Constatările CNAM, în urma a peste 400 de controale planificate şi inopinate în instituţii medico-sanitare

Reprezentanţii Companiei Naţionale de Asigurări în Medicină (CNAM) au efectuat, în anul 2016, peste 400 de controale planificate şi inopinate în 225 de instituţii medico-sanitare, care constituie mai mult de jumătate din instituţiile contractate. Verificările au fost axate pe evaluarea volumului şi a calităţii serviciilor medicale prestate, corespunderea lor cu prevederile Programului unic al asigurării obligatorii de asistenţă medicală (AOAM). Normele metodologice de aplicare a acestuia, standardele medicale de diagnostic şi tratament, protocoalele clinice naţionale şi instituţionale. Peste 100 din numărul total al acţiunilor de control au vizat respectarea de către spitale a regulilor de codificare în sistemul de plată bazat pe complexitatea cazului (sistemul DRG), cu evaluarea datelor la nivel de pacient, potrivit unui comunicat de presă.

În urma verificărilor s-a constatat o creştere a volumului şi a calităţii serviciilor medicale prestate, dar şi existenţa anumitor deficienţe.
Principalele neconformităţi constatate la nivelul asistenţei medicale spitaliceşti ţin de achitarea parţială sau integrală de către persoanele asigurate a serviciilor medicale ori a medicamentelor, internări neargumentate ale pacienţilor care puteau fi trataţi în condiţii de ambulator, codificarea incorectă a diagnosticelor în sistemul de plată bazat pe complexitatea cazului etc. În toate spitalele supuse controlului au fost depistate astfel de încălcări. Printre instituţiile medicale în care au fost înregistrate cele mai multe abateri se numără IMSP Institutul de Medicină Urgentă, SCBI „Toma Ciorbă”, IMSP Institutul de Neurologie și Neurochirurgie, IMSP SC Traumatologie și Ortopedie, IMSP Institutul Mamei și Copilului, IMSP SC Republican, IMSP SR Hîncești, IMSP SCM Bălți, IMSP SR Comrat, IMSP SR Ungheni, IMSP SR Sîngerei, IMSP SR Vulcăneşti.

Totodată, la nivelul asistenţei medicale primare au fost atestate cazuri de limitare a accesului persoanelor asigurate la medicamente compensate, la servicii de înaltă performanță, încălcări la prescrierea medicamentelor compensate, situaţii de eliberare neargumentată a biletelor de trimitere pentru spitalizare programată, raportare eronată a indicatorilor de performanţă ş. a. Cele mai multe nereguli au fost înregistrate în instituţii medicale precum IMSP CS Mărăndeni, r-nul Făleşti; IMSP CS Leova; IMSP CS Cahul; IMSP CS Başcalia, r-nul Basarabeasca; IMSP CS Congaz, r-nul Comrat; IMSP CS Călărași.

Reprezentanţii CNAM au evaluat pe parcursul anului trecut şi nivelul de asigurare a populaţiei cu investigaţii paraclinice – analize de laborator, servicii de fizioterapie şi reabilitare medicală, obligatorii la nivel de asistenţă medicală primară. Urmare a controalelor s-a constatat că aceste servicii au fost executate de instituţiile medico-sanitare publice la nivel de 60% din tot volumul de investigaţii paraclinice prevăzute de Programul unic al AOAM, fapt ce limitează accesul beneficiarilor la astfel de servicii.

Printre instituţiile medico-sanitare publice care nu au asigurat întregul spectru de investigaţii paraclinice şi care, în lipsa capacităţilor proprii, nu au încheiat contracte cu alte instituţii pentru efectuarea acestor servicii se numără IMSP CS Ghidighici, mun. Chişinău; IMSP CS Copanca, r-nul Căuşeni; IMSP CS Călărași, IMSP CS Copceac, IMSP CS Tomai şi IMSP CS Cazaclia din r-nul Ceadîr-Lunga; IMSP CS Congaz, r-nul Comrat; IMSP CS Gheltova, r-nul Orhei; IMSP CS Bilicenii Vechi, r-nul Sîngerei; IMSP CS Chetriş, r-nul Făleşti; IMSP CS Bulăeşti, r-nul Orhei; IMSP CS Ghindeşti, r-nul Floreşti.

În consecinţă, serviciile prestate sub nivelul cerut al volumului şi calităţii sau cele raportate nejustificat nu au fost validate şi, respectiv, nu au fost acceptate spre plată. În 2016, valoarea totală a serviciilor nevalidate a fost de 8 milioane 958 de mii de lei, în scădere cu 1,7% sau cu 152 de mii de lei comparativ cu 2015. Cea mai mare parte (77,3%) o reprezintă suma nevalidată în cadrul asistenţei medicale spitaliceşti, după care urmează cea referitoare la asistenţa medicală primară şi la serviciile de înaltă performanţă. Sumele nevalidate constituie 0,38% din valoarea totală a serviciilor medicale contractate anul trecut.

În cadrul controalelor efectuate în 2016, specialiştii CNAM au verificat şi legalitatea, eficienţa utilizării de către instituţiile medico-sanitare a mijloacelor fondurilor AOAM. Rezultatele evaluării au arătat că unele instituţii medicale au utilizat mijloace financiare provenite din fondurile AOAM în alte scopuri decât îndeplinirea Programului unic. Printre prestatorii care au folosit neregulamentar sume mari din fondurile AOAM se află IMSP SR Vulcăneşti, IMSP SR Taraclia, IMSP SR Străşeni, IMSP SR Sîngerei, IMSP CS Cahul, IMSP SCM de Copii „V. Ignatenco”, IMSP Institutul Mamei şi Copilului.

Perfecţionarea metodologiei de control cu accent pe controale tematice, inopinate şi în funcţie de riscuri a permis depistarea mai multor încălcări ce ţin de utilizarea de către IMS a surselor financiare în alte scopuri decât îndeplinirea Programului unic. Astfel, volumul total al acestor mijloace financiare, inclusiv penalităţile aplicate, a fost de 10 milioane 855 de mii de lei, cu 8% mai mult comparativ cu cea înregistrată în 2015 şi constituie 0,46% din valoarea totală a serviciilor medicale contractate anul trecut. Prestatorii de servicii medicale care au admis astfel de situaţii au fost obligaţi să returneze banii în conturile CNAM şi să achite penalităţile.

Pe parcursul anului 2016, CNAM a înregistrat şi a soluţionat 91 de petiţii adresate de pacienţi cu referire la accesul limitat la serviciile medicale sau calitatea serviciilor medicale, neasigurarea cu medicamente, inclusiv compensate, achitarea nejustificată a serviciilor medicale şi a medicamentelor în staţionar, comportamentul lucrătorilor medicali.

Maria Roșca